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  • 内科主治医师考试辅导——胸腔积液(相关专业知识,专业知识 ) ...

    2016-1-9 10:54|

    胸腔积液   教学内容和基本要求(掌握)   (1)发病机制   (2)临床表现及辅助检查   (3)诊断与鉴别诊断   (4)治疗   掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义,有助于病因学诊断和处理   概述   内 ...

    胸腔积液

      教学内容和基本要求(掌握)
      (1)发病机制
      (2)临床表现及辅助检查
      (3)诊断与鉴别诊断
      (4)治疗
      掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义,有助于病因学诊断和处理

      概述
      内科住院患者10%伴有胸腔积液
      呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关
      胸腔积液是最常见的胸膜疾病
      美国估计年发病数134
      我国年发病数约672
      美国胸腔积液年发病情况

      定义
      胸腔积液:全身或局部因素使胸膜腔内的液体
    生成过快或吸收过缓造成的胸膜腔内液体积聚,简称胸水。

      胸膜

      胸膜腔解剖示意图

      胸水循环机制模示图

      临床表现

      实验室和特殊检查
      影像学检查
      X线检查
      超声检查
      
    诊断性胸腔穿刺和胸水检查(常规、生化、病原、细胞学和活检)

      影像学检查

      影像诊断
      X线:右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影

      胸部X线:少量积液:X线仅见肋膈角变钝

      胸部X线:中量积液:外高内低的弧形积液影;液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。

      胸部X线:大量积液:外高内低的弧形液影;超过下肺野范围可视为大量。

      胸部X线:包裹性积液:边缘光滑饱满,不随体位而变动,近肺侧边缘略凸出。

      B超的价值
      定位
      观察胸膜腔的病变
      引导穿刺、活检

      诊断性胸腔穿刺和胸水检查
      外观 常见疾病
      1.洗肉水样或血样 1.肿瘤、结核和肺栓塞
      2.巧克力色 2.阿米巴肝脓肿
      3.乳状胸水 3.胸导管破裂
      4.黑色胸水 4.曲霉感染
      5.恶臭味 5.厌氧菌感染
      6.黄绿色 6.风湿关节炎

      细胞检查
      红细胞数:多见于肿瘤、肺栓塞和结核性胸膜炎。
      中性粒细胞增多:炎症急性期,肺炎旁胸水
      淋巴细胞:恶性胸水和结核所致
      pH显著降低:肿瘤、脓胸、食管破裂等。
    pH7.0,仅见于脓胸及食管破裂导致的积液。
      葡萄糖显著降低:肿瘤、脓胸、类风湿关节炎。
      

      LDH:反应胸膜炎症程度的指标,其值越高,炎症越明显。500IU/L常提示恶性肿瘤或胸水合并细菌感染
      ADA增高:存在L内,45u/L强烈提示结核胸膜炎
      CEA:癌胚抗原,恶性早期高,比血清更显著

      胸水细胞学和胸膜活检
      
    对病因的诊断有重要意义,可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。
      
    脓胸或有出血倾向者不宜做活检
      胸腔镜或开胸活检
      对上述检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

      支气管镜
      对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查  
      
    诊断性胸腔穿刺和胸水检查

     

    漏出液

    渗出液

    原因

    非炎症所致

    炎症、肿瘤或物理、化学刺激

    外观

    淡黄、浆液性

    不定,可为黄色、脓性、血性、乳糜性

    透明度

    透明或微浑

    多浑浊

    比重

    1.018

    1.018

    LDH

    200IU

    200IU, 500U/L化脓或恶性肿瘤

    积液/血清LDH

    0.6

    0.6

    蛋白质定量

    25g/L以下

    30g/L以上

    积液/血清总蛋白比值

    0.5

    0.5

    细胞计数

    常<100×106/L

    常>500×106/L

    细胞分类

    以淋巴、间皮细胞为主

    中性提示化脓,淋巴提示结核

    有核细胞

    100×106/L

    500×106/L;脓胸>10 000×106/L

    ADA

    阴性

    45u/L强烈提示结核胸膜炎

     

      诊断性胸腔穿刺和胸水检查

     

    良性胸腔积液

    恶性胸腔积液

    胸水外观

    多呈草黄色,偶见血性

    血性多见,也可草黄色

    胸水pH

    <7.30

    >7.40

    胸水葡萄糖含量

    <60mg%3.33mmol/L

    >60mg%3.33mmol/L

    胸水LDH(乳酸脱氢酶)

    <500IU/L

    >500IU/L

    胸水LDH/血清LDH

    <3

    >3

    LDH同工酶LDH2

    ˉ

    ­

    胸水CEA(癌胚抗原)

    <20ug/L

    >20ug/L

      诊断与鉴别诊断
      三步骤:

      生化检查——目前常采用的Light标准为:
      ①胸水/血清蛋白>0.5
      ②胸水/血清LDH0.6
      ③胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3.
      如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。该标准敏感性高,特异性略差。
      
      几种常见病因所致胸腔积液的特点
      1.结核性胸膜炎(详见)
      2.癌性胸水
      常由
    肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。
      典型表现为
    血性胸水、增长迅速
      胸水肿瘤标志物检查:CEA常为阳性,且可高于血清的水平。
      ADA常小于40IU/L
      抗炎和抗结核治疗无效
      恶性胸腔积液的瘤细胞检查及胸膜活检:确诊

      3.肺炎旁胸腔积液
      约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液,但只有少数患者需要进行闭式引流。
      病因表现:肺实质的浸润影、肺脓肿、支扩
      
    发热、咳嗽、咳痰和胸痛
      血常规检查:WBCN+核左移
      感染未控制,形成脓胸
      脓胸特点:
      致病菌:金葡菌、化脓链球菌、大肠杆菌
      常合并厌氧菌感染
      急性:高热、胸痛等
      慢性:慢性消耗、杵状指、胸膜增厚、胸廓塌陷
      胸水检查:病原菌
      注意:中性粒细胞由于酸性环境和低氧自溶,细胞数可以明显
    降低

      4.其他类型胸腔积液
      (1)乳糜胸
      病因:创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂
      特点:胸水中
    含大量甘油三酯,淋巴细胞比例增加。
      
    胸段胸导管破裂表现为侧胸水
      
    胸部胸导管破裂表现为侧胸水
      乳糜胸:
    乳糜胸胸水中甘油三酯的水平显著增加,并且没有胸膜肥厚、粘连;
      结核性胸膜炎:胸水中胆固醇含量增高,并且常有明显的胸膜肥厚和胸廓塌陷
      (2)心源性疾病所致胸水
      是
    漏出液中最常见病因
      常为
    双侧胸水
      
    左心衰竭是胸水发生的主要原因。

      治疗
      一、 结核性胸膜炎
      1.一般治疗
      2.抗结核治疗:
      初治
    涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR
      初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR

      3.胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,为防止胸膜粘连,应当积极穿刺抽液,每周23。避免形成包裹和粘连。
      4.糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者,在抗结核基础上
      5.支持治疗

      胸腔穿刺注意事项
      首次抽液不超过 700 ml
      以后抽液量不超过 1000 ml/
      过多或过快抽液可能
    诱发肺水肿
      肺水肿处理:吸氧、皮质激素、利尿剂
      胸膜反应处理:停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射

      二、肺炎旁胸腔积液
      单纯性肺炎旁胸腔积液——抗感染治疗
      复杂性肺炎旁胸腔积液——进展为脓胸或已经发生脓胸,引流
      
    引流的指征:染色或培养阳性,或pH7.20;胸水葡萄糖小于35mg/dlLDH大于1000IU/L时也应考虑引流。
      上述检查阳性提示患者将进展为脓胸或已经发生脓胸,为复杂性肺炎旁胸腔积液,否则为单纯性肺炎旁胸腔积液
      脓胸+胸膜肥厚和胸廓塌陷:手术治疗

      三、 癌性胸腔积液
      1.包括原发病和胸腔积液的治疗。
      2.原发病的治疗:
    全身化疗+局部放射治疗
      3.胸腔积液的治疗:引流+生物化学性胸膜固定术

      四、乳糜胸
      处理原发病,保守治疗胸膜固定以及手术结扎胸导管等。
      五、心源性疾病所致胸水
      通过控制原发病可以对胸水进行有效的治疗。

     


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